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【時事評論】 : 強直性脊柱炎與生物製劑
發表者 hantang 於 2017-12-04 21:20:48 (51 人氣)



強直性脊柱炎與生物製劑

什麼時候用生物劑

●對於一般患者而言,並不需要應用生物製劑治療,僅通過常規口服藥物治療即可取得較好的療效。

●但對一些特殊患者人群而言,需要及早應用生物製劑治療。例如,有反覆發作的頑固性虹膜炎症、有嚴重的炎症性腸病、銀屑病、有雙髖關節間隙狹窄伴活動受限、有反覆的難治性膝關節腫痛等都是早期使用生物製劑的治療指征。

●並不是所有人都可以使用生物製劑,還需要臨床醫生篩查以後才能使用。

早期治療

●TNF抑制劑已被證實可以有效治療強直性脊柱炎,不僅可以控制早期炎症,還能夠改善患者長期預後和生活質量。

●早診斷、早治療,對於控制強直性脊柱炎/脊柱關節炎臨床症狀、改善預後有茪Q分重要的意義。因為晚期的患者已經形成韌帶骨贅,脊柱發生強直性改變,炎症以及炎症所伴隨的疼痛往往並不明顯,此時再使用炎症因子的抑制劑也難以逆轉病情、恢復功能。因此,在疾病早期進行TNF抑制劑治療往往更容易使患者獲益,將疾病進展遏制在萌芽階段。


使用時間

AS治療目的是緩解症狀和體徵、防止關節破壞、提高患者生活質量。

●腫瘤壞死因子拮抗劑總有效率達50%~75%,治療6~12周有效者建議繼續使用,至少使用3個月至半年;因其有改善長期預後的作用,經濟條件允許可長期使用。

●臨床上很少單獨使用生物製劑,對於有經濟負擔的患者,可以將生物製劑作為「架橋」治療,待非甾體抗炎藥、改善病情抗風濕的慢作用藥充分發揮作用後逐漸減停。

副作用

●TNF抑制劑最常見的不良反應是注射點皮膚的局部反應或輸液導致的輸液反應,局部可出現紅斑、水腫,可伴瘙癢,一般出現於治療的早期,持續2~3天,可逐漸消退,對療效影響不大。

●最讓醫生擔心的不良反應是誘發潛伏存在的結核和乙肝感染,因此在使用前需要查肺部CT/X片以及結核和乙肝相關的血液檢查,排除可能存在的結核與乙肝潛伏感染。

用生物製劑前最好常規查乙肝五項,胸片,T-SPOT-TB(至少做個PPD)。開始T-SPOT-TB陰性,並不等於不會有問題,用藥過程中,仍可能有結核發生,要注意複查。如果乙肝或結核陽性,應先治療。用藥過程中出現的結核可能不典型,可以根據臨床症狀如發熱、盜汗及T-SPOT-TB結果判斷,如果有跡象可以給予診斷性治療。抗炎藥物的應用,使好多感染的症狀不典型,再加上結核本來就是緩慢發病,慢慢出現症狀,而生物製劑的應用可能會讓結核症狀更隱蔽,更不典型。應用免疫抑制劑時,一旦有結核跡象就應積極治療,最好足量足療程。


建議

風濕醫生並未發現這類藥能真正改變強直性脊柱炎的病程和預後,但這類疾病的治療手段實在太少,有時又不得不給病人做出推薦。所以推薦的最大前提是經濟承受能力,病人不能把一輩子治病的錢在半年內花完。(按:這才是真相,可以此位西醫師是有醫德的醫師,只是不知道經方能治好這類疾病。)

有幾種情況大家還是建議用生物製劑的,比如髖關節炎症明顯的病人致殘率特別高,藥物的代價要遠遠小於換關節的代價,一般所有的風濕醫生都會努力說服你去用,如果不是很困難一定不要猶豫,如果承受起來有點吃力僅僅造成短期的生活困難也應該創造條件去應用。

第二種情況是合併牛皮廯、虹膜炎和炎症性腸病的病人,有較好的證據證明生物製劑良好的效果,也可以爭取用,但不要採取貸款和賣房子的辦法,因為除了生物製劑外大夫還是會給你想出一些經濟的辦法可能也會控制得不錯。

第三種情況是試過了2-3種方案後都不是很理想,當然這個方案必須是正規醫院的風濕科的專業醫生給你的而不是江湖醫生、基層醫生或者打茪刈撌E子招搖撞騙的人給你的方案,這個時候生物製劑也是一個不錯的選擇。


第四種情況就是超早期的病人炎症表現有很重,這個時候應用有可能把疾病扼殺在萌芽階段,積極一點還是必要的。

有幾種情況建議朋友們如果沒錢就不要硬撐了,如果脊柱已經竹節樣變了,骶髂關節已經強直了,髖關節已經明顯破壞了,磁共振炎症已經不明顯了,血沉、c反應蛋白也不高了,這種病人無論什麼藥物都不會取得病情的真正改善,病人應該考慮的是如何鍛煉、如何生活、可以藉助藥物減輕痛苦,但不要採用任何超過自己經濟承受能力的藥物治療或者正規醫院醫生都不開展的方案治療,而是要留點資金準備將來的手術。

還有一種情況就是病程很長但檢查結果大致正常、異常很少的病人,大部分即使不治療進展也不會太快,你有的是時間慢慢選擇,犯不茬x一時義氣選擇高達上的方案。

第一個恩利絕對是高大上,全世界前三的大公司生產,純進口,在生物製劑中第一個上市,應用時間最長,大夫經驗最多,但成年人正常應用(每周兩次每次25mg)一個月的費用需要2萬多元,美國人應用的費用不到一萬元,中外差價巨大總讓人感覺不舒服,但該藥的安全性和效果確實不錯,錢多不在乎的人首選,小兒如果真是需要用的時候也可以作為首選,質量和安全還是最讓人放心的,目前該藥有買八送二的活動。



第二個藥就是類克,正常人至少一萬二一次的費用(兩支價格,超重的朋友可能需要3-4支)就擋住了一大批人,正規使用方案也有別於其他四種藥物,脊柱關節炎需要第二周重複,以後每六周一次。但該藥作用強大、起效迅速是其最大的優點,特別適合併發症較多的病人,但是合併感染、結核和腫瘤史的朋友千萬別用,年齡大於60歲小於12歲也要謹慎,因為作用最強的代價就是副作用最多、風險最大。另外該藥和其他幾種生物製劑最大的區別就是需要靜脈輸注,這種大分子藥物輸液要有嚴格的要求並需要受過專門訓練的護士來進行,輸液反應發生率較高使它的應用受到很大限制。但是公司現在有買四送二的活動也是很有誘惑的

第三個藥就是修美樂,也是進口品牌,介於前兩個進口藥之間,無論是效果還是副作用都在前兩者之間,折中的定位和價格使它成為全球銷量最大生物製劑,雖然它上市是最晚的。另外固定兩周一次皮下注射也極為方便,一次七千多的價格超出了90%以上到醫院看病人錢包的容量,但刷卡沒問題的。但是中國市場一直做得較差,公司目前有買五送三的活動。

第四個藥就是益賽普,國營大企業的民族品牌,也是在中國上市最早的生物製劑,比美國差不多晚十年(這就是差距啊),由於效果肯定,價格相對實惠,使他成為了街藥,沒有不知道這個藥的醫生和病人,也沒有買不到這個藥的地市,銷量可能相當於其它四種藥的總和。和恩利性質相同但不完全一樣,效果趕不上類克和修美樂但安全性更勝一籌,價格相對親民,成年人正常應用(每周兩次每次25mg)一個月的費用約七千元,缺點是很少搞優惠活動,上市以來價格變化不大。

第五個也是和恩利、益賽普性質形同但不完全一樣的國產品種強克、安百若價格更加親民,成年人正常應用(每周兩次每次25mg)一個月的費用約六千元,但比口服藥還是顯得夠檔次的,由於上市晚,可能從競爭的角度考慮定價較低,雖然知名度和使用情況趕不上前四種藥,但潛力巨大。

上述費用指的是正常體重的成人正規使用的辦法,流傳的減量方案是不正規方案,量減少效果肯定也打折扣,所以適用於病情穩定後的維持,如果沒有穩定的情況下還是建議正規方法應用,另外不建議超過正常使用四倍以上的間隔時間使用,這樣可能已經沒有實際意義,也不建議類克採用延長間隔的方案,因為該藥耐藥幾率最大,不延長時間效果可能已經下降,延長後效果下降是必然的。

還有一個推薦就是除非經濟實力能支撐終生應用,還是和口服藥聯用較好。另外個人反對三個月一療程的說法,三個月只是生物製劑發揮最大效果的時間,這個時候停藥的必然結果就是復發,所以必須有口服藥維持或者緩慢減量。


中醫觀點:
我自己就是僵直性脊柱炎與虹彩炎的患者,學中醫前,曾經西醫一天開60mg類固醇(激素)給我,但是造成我無法睡眠而病情加重,只能靠著意志力忍痛慢慢戒掉類固醇,並藉著打坐自我修復,拖了幾個月才好轉,但是留下散光與近視與腰部僵直的副作用;後來很幸運的走上經方研究的道路,現在雖然冬天偶而有發病,但是透過附子湯加減,有時配合去風 溫中下氣等藥對治療,都能很快治好,沒有疼痛,不留下副作用。

施合一中醫師
服務於深圳正安中醫館

施合一 中醫師 敬筆
本文轉載自
中醫經方教育網

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