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醫理、醫案思辨 : 六歲小兒的紅眼症兼有咳喘(疑似西醫說的腺病毒導致紅眼症)
發表者 hantang 開 2014-10-25 09:15:44 (1933 人氣)



以下這個醫案,是我的一個中醫師學生所記錄,所以症狀記錄相當明確;
六歲小兒,女生,剛開始發燒39度,同時兩眼目外眥血絲密佈,(疑似西醫說的腺病毒導致紅眼症);
我的中醫師學生用小青龍湯+溫膽湯+菊花, 木賊, 丹皮;
燒退了之後,咳喘與腹痛卻加重,於是請我開方,問診單如下;
此病症為風邪與濕熱痰夾雜,藥方用白芷白芍以袪風解表、配合射干麻黃湯加黃芩側柏葉以去熱痰、五苓散的加減方以去濕;
以此方加減數日後痊癒。

藥方:
白芷 白芍 炙甘草
射干 麻黃 紫莞 款冬花 大棗
乾薑 薑半夏 五味子 黃芩 側柏葉
茯苓 赤小豆 澤瀉 豬苓 山萸肉

請到附近中藥房買1帖,1帖用5碗水中火煮成2碗,每次喝1/2碗,間隔3小時。湯藥不必全部喝完,若症狀改善8成以上就先停藥觀察半天到一天;若症狀改變或惡化就提前來信。睡前1小時不服藥。


姓名: 電話: 電子郵件: 性別: 女
年齡: 6 體重:20kg 問診單填寫日期: 職業:
地址(能收到藥材的地址):
病史(慢性病如糖尿病、高血壓或重大疾病史或曾經開刀):

1. 問睡眠如何?(容易入睡嗎?是否一覺到天亮?是否每天定時會醒?如果會醒,是幾點會醒?是否多夢?其他…)
易入睡, 但睡前咳的嚴重, 且鼻塞, 所以易翻來覆去, 打呼
2. 問體力如何?(平時精神好?還是一直疲憊中?早上起床時,是精神奕奕呢?還是無法起床呢?平時精神能夠集中嗎?其他….)
平常體力不錯;喜歡的工作可以很專注, 感冒這幾天需要叫他起床, 精神不太好; 這兩天眼屎很多會黏住眼睛, 讓眼睛睜不開, 畏光
3. 問汗出?(容易出汗嗎?會半夜盜汗嗎?會時常流汗不止嗎?還是不出汗的身體呢?)
滿易出汗的,尤其是頭部; 特別是睡覺時, 頭部很容易出汗
4. 問胃口?(平時胃口好嗎?容易餓嗎?有欲望想吃什麼特別的食物或是喜愛什麼味道的食物?食量大小(一餐約幾碗飯)?或是不餓,完全沒有胃口?容易噁心嗎?其他…)
胃口還好, 可以吃一碗飯的八成
5. 問大便?(有便秘嗎?每天有大便嗎(幾次、時間)?大便有成形嗎?大便顏色是什麼?是下利嗎?很臭還是無味?其他…)一直有便秘問題
大便有成形,水一沖就散,有點臭, 且黏黏的
6. 問小便?(小便是什麼顏色?頻尿嗎?還是小不出來?還是沒有尿意?平均一天幾次?其他…)
小便正常, 沒有灼熱感, 一天約7,8次, 顏色淡黃
7. 問寒熱?(平時覺得身體很熱還是很冷還是沒有特別感覺?身體容易忽冷忽熱嗎?或是冬天怕冷夏天怕熱?手腳冰冷嗎?手比較冷還是腳特別冷?用手摸額頭,手心與額頭那邊比較熱?洗澡時喜歡涼水還是很熱的水?)
冬天時手腳冰冷;現在額溫高於手背,手心又比手背溫度大一點; 他說洗澡想洗熱水不是冷水; 手心跟腳心是熱的, 胸口沒有特別熱,微溫
8. 問口渴? (常常很渴嗎?如渴,最想喝什麼溫度的水?如不渴,時常會忘記喝水嗎?還是再怎麼喝也不能止渴呢?一天喝水約幾CC?)
有點渴, 想喝溫水
9. 問性功能?(每天早起時是否有陽反應? 男性是否有勃起反應? 女性是否感覺雙乳很敏感? 性功能如何?

10. 問女子月經?無論妳有無月經,都要詳細說明妳的月經情形,(是延後還是每次都提前呢?經期前後有何異常現象?血量多寡?顏色深紅或淡紅?是否有血塊?痛不痛呢?悶痛或是刺痛?痛在哪裡?生過小孩嗎?已過更年期女性請略述以前月經情形)

11. 是否有疼痛情形?(疼痛部位?是否有固定發作時間或規律?)疼痛的地方按摩比較舒服還是不能按?試著熱敷比較舒服還是比較不舒服?
偶而喊肚子痛, 想吐, 壓肚子是軟的, 不拒按, 也不喜按, 應該是可按
12. 心跳平時一分鐘幾下? 呼吸一分鐘幾次? 心跳105下/分 ; 呼吸22下/分
13. 情緒如何?是否煩躁?或容易生氣?或容易擔憂?常掛念同一件事?或是笑口常開…..
正常
14.是否有其他補充敘述?生活作息上是否有一些特殊的情況?(例如素食者、平常固定吃哪些西藥、維他命等)
平常不喜歡吃肉, 聞到肉味會想吐, 但很喜歡甜食, 已經盡量控制她了
15. 以上的症狀,您最在意的部分是哪些部分?這些症狀已經發生多久時間?
(1)咳嗽, 咳聲重, 用力, 有痰聲, 痰是黃白相間的泡沫黏稠樣 (2)眼睛紅, 流眼淚, 眼屎多, 有點畏光
16. 您所認知的你發病起因為何?或是導致您不健康的因素為何?可不填
外感, 且入裡了


17. 請附上舌苔照片兩張,一張為正面拍攝,一張為側面45度拍攝,顏色盡量真實,解析度用640X480即可(否則檔案太大);另外煩請在旁邊放一張純白紙,以供比對亮度之用。

若要看眼診與舌診的圖片,請下載附加檔案:
醫案_六歲小兒感冒退燒後咳喘有痰紅眼證.doc

同時,也請大家支持愛護動物,支持以結紮代替撲殺,保護流浪貓狗的公投連署;請進入以下網址瞭解詳情:
http://loveheal.org/phpbb3/viewtopic.php?f=31&t=584

施合一 中醫師 敬筆
本文轉載自
中醫經方教育網

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